《医理真传》阴虚问答20：脱肛辨治探析

一、脱肛证治的理论溯源

中医对脱肛的认识源远流长，其理论基础植根于整体观念与辨证论治。脱肛一症，虽病位在肛肠，却与脾、肺、肾等脏腑功能失调密切相关。

《黄帝内经》虽未直接提及“脱肛”病名，但其“中气不足，溲便为之变”“下者举之”等论述，为后世论治脱肛奠定了理论基石。

历代医家多从气虚下陷立论，认为脾胃虚弱、中气不足是核心病机，如《脾胃论》强调“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，指出脾胃功能失调在疾病发生中的关键作用。

而《医理真传》独辟蹊径，提出“脱肛原有阳虚阴虚之别”的核心观点，突破了单一气虚论的局限，将脱肛的病机认识推向阴阳两分的新高度，为临床辨证提供了更精准的理论指导。

1．脱肛的病名与病因病机概述

脱肛在中医古籍中又称“直肠脱垂”“肠颓”“截肠”，属“气陷”“脱肛”“肠痔”范畴。

其核心病因病机可概括为虚实两端：虚者多因脾胃虚弱、中气下陷，气虚不能升提固摄，致直肠滑脱不收；或肾气亏虚，关门不固，摄纳无权而发为脱肛。

实者则与湿热下注相关，湿热蕴结肛肠，气机阻滞，脉络瘀滞，迫肛外脱。《景岳全书》指出“脱肛非全虚症，亦有因湿热者”，强调了实证的存在；

《临证指南医案》则提出“中气不足，湿热下注”的本虚标实观点，认为临床需审证求因，不可一概而论。

此外，长期便秘、久泻久痢、分娩过度、小儿禀赋不足等因素，也可导致气血耗伤，升提无力，诱发或加重脱肛。

2．《医理真传》对脱肛的阴阳分治思想

《医理真传》在继承前人理论的基础上，创造性地提出脱肛当分阴阳论治的学术思想。书中明确指出：“夫脱肛一症，原有阳虚阴虚之别。” 

对于阳虚脱肛，其病机为“元气衰极，不能约束也”，临床以“困倦无神，渴必饮热，阴象全见”为特征，治疗“法宜温中”，通过温补阳气以恢复脏腑固摄功能；

对于阴虚脱肛，则强调“由于下焦火旺，逼出也”，患者多“精神不衰，渴喜饮冷，热象全见”，治以“滋阴泻火”。

这种阴阳两分的辨证思路，打破了以往多从气虚立论的单一模式，尤其重视阴虚火旺这一病机，如原文所言：“此症即阴虚火旺也，火上逼肺，故喘，火下逼肠，故肛出”，将肺与大肠的病理联系及火热为患的病理机制阐述得淋漓尽致，为后世辨治脱肛提供了重要的理论依据和临床指导。

二、脱肛的阴阳辨证要点

脱肛一症，临床表现复杂多样，然其辨证总以阴阳为纲。《医理真传》明确指出阳虚与阴虚脱肛的本质区别，强调“治者务要认定阴、阳实据”。临床需通过神色、寒热、二便、舌脉等多方面综合辨识，方能准确把握病机。阳虚者多属虚寒，以阳气衰微、固摄无力为核心；阴虚者多为实热，以火邪内盛、迫津外泄为关键。此外，脱肛常继发于“大泻大痢之后”，病久易致虚实夹杂、阴阳两虚，临证需详加甄别，避免误诊误治。

辨证要点

阳虚脱肛

阴虚脱肛

神色

困倦无神，精神萎靡

精神不衰，烦躁不安

寒热喜恶

畏寒肢冷，渴必饮热

肛门如火，渴喜饮冷

二便

大便溏薄，小便清长

大便干结或热痢，小便短赤

舌脉

舌淡苔白，脉沉迟无力

舌红苔黄，脉洪数有力

伴随症状

少气懒言，面色㿠白

气粗而喘，面红目赤

1．阳虚脱肛的临床特征与辨证依据

阳虚脱肛多因久病体虚、年老体衰、劳倦伤脾或过用寒凉药物，导致元气衰极，阳气亏虚，不能约束肛肠而致。其临床特征主要表现为：

·肛肠脱出后不易回纳，需用手托扶，脱出物色淡质软

·全身症状可见困倦无神，少气懒言，面色㿠白或萎黄

·畏寒肢冷，腹部冷痛，得温则舒，遇寒加重

·口渴但喜热饮，或饮入即吐，小便清长，大便溏薄

·舌淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或细弱

2．阴虚脱肛的病机与症状辨识

阴虚脱肛的核心病机为元阴不足于肺，肺火旺而大肠之火亦旺，火热之邪上攻下迫，导致“火上逼肺，故喘，火下逼肠，故肛出”。《医理真传》强调此症“热象全见”，其临床症状辨识要点如下：患者肛肠脱出迅速，脱出物色红灼热，肛门坠胀疼痛如火烧灼；全身伴有气粗而喘，咳嗽痰少黄稠，胸胁胀痛；渴喜冷饮，饮不解渴，小便短赤，大便干结或热痢下重；舌红苔黄燥，脉洪数或滑数。此症虽属阴虚，实则以“火旺”为标，故治疗需以清热泻火为主，兼以滋阴润燥，方合病机。

3．阴阳两虚与虚实夹杂证的鉴别

脱肛日久或反复发作，易致阴阳两虚、虚实夹杂之证，临床需与单纯阳虚或阴虚脱肛相鉴别。阴虚兼气虚者，既有肛门灼热、渴喜饮冷等热象，又兼少气乏力、脱肛下坠等气虚表现，治宜清热泻火与益气升提并举，可在大黄黄连泻心汤基础上加黄芪、党参；阳虚兼湿热者，可见畏寒肢冷与肛门肿痛、大便黏滞不爽并见，治当温阳健脾与清热燥湿同施，如附子理中汤加黄柏、苦参。此外，“大泻大痢之后”易致阴阳两虚，症见肛门时脱时收，遇寒加重，遇热亦甚，兼见口干咽燥与畏寒肢冷并见，治需阴阳双补，可合用金匮肾气丸与增液汤化裁。

证型

核心症状

病机关键

治则

阴虚兼气虚

肛门灼热，脱肛下坠，神疲乏力，舌红苔薄黄

阴虚火旺，中气下陷

滋阴泻火，益气升提

阳虚兼湿热

畏寒肢冷，肛门肿痛，大便黏滞，舌淡苔黄腻

阳虚湿阻，湿热下注

温阳健脾，清热燥湿

阴阳两虚

肛门时脱时收，口干咽燥，畏寒肢冷，舌淡红少津

阴阳两虚，固摄无权

滋阴补阳，涩肠固脱

三、阴虚脱肛的核心方剂解析

针对阴虚火旺型脱肛，《医理真传》提出以苦寒泻火为核心治则，推荐大黄黄连泻心汤与葛根黄芩黄连汤为代表方剂。两方虽均能清热泻火，但前者专于直折三焦邪热，后者长于升清止泻兼清里热，临床需根据病情轻重与兼夹症状灵活选用。现代药理研究表明，此类方剂具有抑制肠道炎症反应、改善直肠黏膜血液循环、增强括约肌收缩功能等作用，为中医辨证施治提供了现代科学依据。

1．大黄黄连泻心汤：组方、方解与适应证

大黄黄连泻心汤由大黄一两、黄连五钱组成，为《伤寒论》治疗“心下痞，按之濡”的经典方剂，《医理真传》创造性将其活用为阴虚脱肛的主方。方中大黄苦寒沉降，直泻胃肠实热，荡涤积滞，兼能凉血止血；黄连苦寒清泄，善清心胃之火，尤长于清肠燥湿。二药相须为用，共奏苦寒泻火、清三焦邪热之功，使上炎肺火与下迫肠火并去，从而缓解“火上逼肺而喘，火下逼肠而肛出”的病理状态。

组成

功效

主治

大黄一两

泻热通腑，凉血止血

胃肠实热，大便干结，肛门灼热，血热妄行之出血

黄连五钱

清热燥湿，泻火解毒

心胃火旺，口舌生疮，胃肠湿热，痢疾泄泻，肛门肿痛

2．葛根黄芩黄连汤：临床应用与加减规律

葛根黄芩黄连汤（简称葛根芩连汤）由葛根、黄芩、黄连、甘草四味药组成，原方主治“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”。方中葛根甘辛凉，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而止泻痢，使下陷之气得以升提；黄芩、黄连苦寒清热燥湿，厚肠止利，共奏清热止利、升清止泻之功。针对阴虚脱肛，葛根的升清作用可助直肠回纳，芩连的苦寒之性则能清泻大肠实热，使“下焦火旺”得平。临床应用时，若见阴虚明显，可加玄参、麦冬滋阴润燥；热邪较重者，加栀子、黄柏增强清热之力；兼见气虚者，加太子参、山药益气健脾。现代药理研究证实，该方具有显著的抗炎、抑菌作用，能有效减轻肠道黏膜充血水肿，改善直肠脱垂伴随的炎症反应。

四、临床辨治思路与实践应用

阴虚脱肛的治疗需立足动态病机变化，结合疾病发展阶段与患者体质差异，实施个体化治疗方案。急性期以标实为主，火热湿邪搏结肠道，治当急则治标；慢性期以本虚为要，阴亏火伏耗伤正气，需标本兼顾。临证时需灵活运用经方，并根据兼夹证候随证化裁，同时配合外治法与生活调护，方能提高疗效、预防复发。

1．阴虚脱肛的分期治疗策略

阴虚脱肛的病程演变可分为急性期与慢性期，治疗需遵循“先标后本”原则。急性期多因饮食辛辣、情志化火或外感热邪诱发，症见肛门红肿灼热、脱出物嵌顿疼痛、大便秘结或热痢下重，此时湿热火毒为主要矛盾，治宜清热燥湿、泻火解毒，方选葛根黄芩黄连汤加蒲公英、败酱草，待热势缓解后再转养阴扶正。慢性期则表现为肛门反复脱出、灼热隐痛、口干咽燥、手足心热，病机以肺肾阴虚、虚火内扰为主，治疗当滋阴泻火、兼以升提，可用知柏地黄丸合增液汤，酌加升麻、柴胡轻清升举，使阴复火平而气机调畅。

2．典型病案解析与用药经验

患者男性，38岁，主诉“反复脱肛3月，加重伴肛门灼热1周”。就诊时肛门脱出约3cm，色红肿胀，触之灼热疼痛，伴咳嗽气粗、痰黄黏稠，口干苦喜冷饮，小便短赤，大便干结3日一行。舌红苔黄厚腻，脉滑数。辨证属阴虚火旺、湿热下注之脱肛，治以清热泻火、利湿通便。予大黄黄连泻心汤加味：大黄10g（后下），黄连6g，黄芩12g，葛根15g，玄参15g，苦参10g。服药2剂后，大便通畅，肛门灼热减轻，脱出物可自行回纳；续服3剂，去大黄加知母10g、麦冬12g滋阴润燥，1周后诸症基本缓解。随访3月，嘱其避免久坐久蹲，少食辛辣，未再复发。

3．合方应用与随证加减技巧

·阴虚兼气虚证：症见肛门灼热与神疲乏力并见，舌淡红苔薄黄，脉细数无力，治以大黄黄连泻心汤合补中益气汤，去柴胡之升散，加桂枝5g助黄芪升提中气

·阴虚兼湿热证：肛门坠胀灼痛、大便黏滞不爽、舌红苔黄腻，原方加黄柏10g、苦参10g、地肤子15g清热燥湿，或合用槐角丸增强凉血止血之力

·阴虚兼肠燥证：大便干结如羊屎、脱出物干涩难纳，加火麻仁15g、郁李仁12g、生首乌20g润肠通便，避免苦寒攻下重伤阴液

·小儿阴虚脱肛：症轻邪浅者，可用张锡纯升陷汤加减，以黄芪10g、知母6g、桂枝3g、桔梗3g补气升陷，酌加生麦芽8g疏肝健脾，顾护稚阴之体

五、鉴别诊断与临证注意事项

脱肛一症需与肛肠科其他常见疾病如痔疮、直肠息肉相鉴别，避免因症状相似而误诊误治。临床实践中，准确辨证是提高疗效的关键，同时需警惕治疗禁忌与误区，配合科学的生活调护，方能标本兼顾，防止复发。

1．脱肛与痔疮、直肠息肉的鉴别要点

脱肛、痔疮、直肠息肉均可出现肛门肿物脱出，但三者在脱出物形态、伴随症状等方面存在显著差异，临床可通过以下要点鉴别：

鉴别要点

脱肛（直肠脱垂）

痔疮

直肠息肉

脱出物形态

圆柱形或圆锥形，表面光滑，为直肠黏膜或全层，多呈环状脱出

单个或多个团块状肿物，表面紫红或暗紫，多带蒂，呈颗粒状突起

单个或多个带蒂小肿物，表面光滑，质地柔软，颜色鲜红或淡红

疼痛特点

脱出后肛门坠胀、灼热或隐痛，无明显周期性

内痔一般无痛，外痔或混合痔嵌顿时疼痛剧烈，呈周期性发作（如排便后疼痛）

一般无痛，若息肉蒂长脱出肛门外，可伴轻微坠胀

出血情况

较少出血，或仅见黏膜充血、糜烂少量渗血

内痔常见无痛性便血，血色鲜红，滴血或喷射状出血，与大便不相混

大便时可带血，血色鲜红，量少，附着于大便表面

回纳难度

轻度可自行回纳，重度需手托复位，甚至嵌顿

排便后多可自行回纳，严重者需手托复位

蒂长者排便时脱出，便后多可自行回纳

指诊和肠镜检查是明确诊断的重要手段：脱肛指诊可触及直肠黏膜松弛、堆积，肛门括约肌松弛；痔疮指诊可触及柔软团块，退出时有指套染血；直肠息肉指诊可触及圆形或椭圆形光滑肿物，活动度好。肠镜检查可直接观察脱出物的来源、形态及黏膜情况，为鉴别诊断提供客观依据。

2．阴虚脱肛治疗的禁忌与误区

阴虚脱肛的治疗应以滋阴泻火为核心，若辨证不清、用药不当，易犯以下禁忌与误区：误用温补药物是临床常见错误，如对肛门灼热、渴喜冷饮的阴虚患者使用附子理中汤等温中散寒之剂，会导致“火上浇油”，加重内热炽盛，使脱肛更难回纳，甚至引发黏膜溃烂出血。苦寒药物虽为清热泻火之主药，但需中病即止，不可长期大量使用，如大黄、黄连久服易损伤脾胃阳气，导致“苦寒伤阴”，反致阴液更亏，形成恶性循环。

“见脱即升提”是另一常见误区，部分医者不论阴阳虚实，一概使用补中益气汤等升提之品。殊不知阴虚脱肛本因火旺下迫，若误用升麻、柴胡等升散药物，可能加重气机逆乱，使火热之邪上冲，出现头晕头痛、面红目赤等变证。治疗时应在清热泻火基础上，佐以少量升清药物，如葛根，既能升提清气，又不助热伤阴，方为稳妥。

3．生活调护与预防复发措施

阴虚脱肛患者的生活调护对巩固疗效、预防复发至关重要。饮食上宜清淡，多食梨、百合、银耳等滋阴润燥之品，严格忌食辛辣刺激（如辣椒、花椒）、煎炸油腻（如炸鸡、薯条）及温热性食物（如羊肉、狗肉），以免助热生火。保持大便通畅，避免便秘和腹泻，便秘者可多食富含膳食纤维的蔬菜、水果，必要时用麻子仁丸等润下之剂，忌用峻下通便药物；腹泻者需及时治疗，防止久泻耗伤阴液。

养成良好排便习惯，避免久蹲厕所（每次排便时间不宜超过5分钟），排便时不要过度用力，防止腹压骤增导致脱肛。坚持进行提肛运动，每日2 - 3次，每次10 - 15分钟，通过主动收缩肛门括约肌，增强其收缩力，改善直肠脱垂状况。

儿童患者应注意纠正营养不良，增强体质；老年患者需积极防治慢性支气管炎、前列腺增生等易导致腹压增高的疾病。此外，保持心情舒畅，避免情志化火，规律作息，避免熬夜耗伤阴液，也是预防复发的重要环节。

20问曰：大肠脱出数寸，肛门如火，气粗而喘，欲饮冷者，何故？

答曰：此元阴不足于肺，肺火旺而大肠之火亦旺也。

夫脱肛一症，原有阳虚阴虚之别。

阳虚之脱肛者，由元气衰极，不能约束也。其人必困倦无神，渴必饮热，阴象全见，法宜温中。

阴虚之脱肛者，由于下焦火旺，逼出也。其人精神不衰，渴喜饮冷，热象全见。

然此二症，多起大泻大痢之后，治者务要认定阴、阳实据，自然获效。

此症即阴虚火旺也，火上逼肺，故喘，火下逼肠，故肛出。

法宜滋阴泻火，方用大黄黄连泻心汤，或葛根黄连黄芩汤亦可，解见上。

大黄黄连泻心汤

大黄一两，黄连五钱

用药意解

按：大黄黄连泻心汤一方，乃泻火之方也。

仲景以此方治心下痞满，按之濡者。是因无形之热邪，伏于心下，而以此方泻之也。今借以治此症，似亦未切，不知大黄、黄连苦寒，能泻三焦邪热，此病既因热上攻肺，而喘症生，热下攻肠，而脱肛作，得大黄、黄连之苦寒泻火。火邪一去，上下自安，亦握要之法也。

阐释：脱肛有阴虚阳虚两种，阳虚宜温中，阴虚重泻火，必须辨症用药，此病肛门如火，兼气喘饮冷，故断为元阴不足于肺，肺火旺而大肠之火亦旺，法宜滋阴泻火，而治以大黄黄连泻心汤，或葛根黄连黄芩汤，亦可谓善于活用成方。大黄黄连泻心汤，《伤寒论》原以治心下痞满，按之濡者，是泻心下无形之热邪，二药均苦寒泻火，能消三焦邪热，分言之则大黄善泄肠胃之火，黄连能清心肺之热，用以治脱肛兼喘，诚属对症之方。现用此方以治疗多种炎性肠胃病，和一般突发的充血性疾病，包括痔疮出血，均有良效。葛根黄连黄芩汤，如前所解，亦清热泻火之良方，方中葛根苦寒而能升散，用治此病似更合适。

至于阳虚之脱肛，笔者经验，用补中益气汤重加升麻，再加粟壳，治无不效，或用附子理中汤加升麻，粟壳治之亦可。此二方对治妇女子宫脱垂亦有良效。

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